様式第5号(第4条関係)

利用料減免申請書

年　　月　　日　
　　　ときがわ町長　　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　(　　　)　　　　　

　下記のとおり利用料の減免を受けたいので申請します。

記

利用する公園施設	　	
利用中の責任者の住所及び氏名	　	
利用期間	　	
利用の目的	　	
減免の理由	　	
減免を受けようとする金額	　	
その他必要な事項