様式第1号(第2条関係)

子育て支援住宅入居申込書

年　　月　　日　　

　ときがわ町長　　　　様

申込者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　ときがわ町子育て支援住宅に入居したいので、次のとおり申し込みます。
　この申込書に偽りの記載があるときは、申込みを無効とされても審査請求しません。
記
1　申込住宅名　　ときがわ町子育て支援住宅　　　　号棟
2　勤務先　　所在地
　　　　　　　　 名称
　　　　　　　　 電話
3　入居者・同居させたい者
続柄	氏名	生年月日	職業	備考	
本人	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	

　※・本人の欄には入居者(申込者)を記入してください。
　　・入居しようとする者の中に出産予定の方がいる場合、備考欄にその旨を記入してください。

添付書類　　住民票の謄本、所得証明書又は源泉徴収票、納税証明書
　　　　　　妊娠している場合は母子手帳の写又は医師の診断書