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2021年9月28日 更新
新型コロナウイルス感染症予防接種証明書(ワクチンパスポート)について

発行対象者

現に海外渡航の予定がある方で、ときがわ町から発行された接種券を利用して新型コロナウイルスワクチンの接種を受けた方。

※以下の方は発行対象外となります。
 ・現に海外渡航の予定がない方(国内でのご利用は接種済証(接種券)をご活用ください。)
 ・接種を受けていない方
 ・予防接種法の対象外となる方(在外日本人一時帰国者、米軍接種を受けた在日米軍従事者、ワクチンの輸入等で接種した者、国内治験参加者)

申請先

窓口申請:町民課または保健センター
郵送申請:保健センター(〒355-0356ときがわ町大字関堀151番地1)

発行方法

発行した証明書は、郵送にて送付いたします。
 ※即日発行はできません。発行後、郵送で送付しますので、返信用封筒(宛名を記入、切手貼付)をご用意ください
 ※申請していただいてから発行までに10日程度かかります。
 ※書類に不備があった場合、お時間をいただくことがあります。

必要書類

 ① 申請書(PDFファイル)
 ② 旅券(パスポート)の写し ※有効期限内のもの
 ③ 接種券(接種済証)または、接種記録書の写し
 ④ 本人確認書類の写し ※郵送先住所の記載された物 (運転免許証、健康保険証等、住所記載あれば旅券でも可)
 ⑤ 返信用封筒 ※宛名と切手の貼付を必ずお願いいたします。

<場合により必要な書類>
 ⑥旅券に旧姓・別姓・別名(英字)が記載されている場合
  →旧姓・別姓・別名(英字)が確認できる本人確認書類(運転免許証等)の写し
 ⑦代理人による申請の場合
  →委任状(PDFファイル) ※同一世帯員の場合でも必要です。
 

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掲載内容に関するお問い合わせはこちら
保健センター
説明:健康診査・検診、健康相談、健康教育及び訪問指導、老人保健(医療以外)に関すること、母子保健、精神保健相談、各種予防接種、歯科保健、献血、その他保健衛生に関することなど
住所:355-0356 埼玉県比企郡ときがわ町大字関堀151番地1
TEL:0493-65-1010
FAX:0493-65-1525